Воздействие производственной вибрации и шума на организм рабочих
Воздействие производственной вибрации и шума на организм рабочих
Реферат
ВОЗДЕЙСТВИЕ
ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ВИБРАЦИИ
И ШУМА
НА ОРГанизм РАБочих
Длительное воздействие производственной
вибрации на организм работающих приводит к развитию вибрационной болезни.
Определение
понятия. Вибрационная
болезнь – это собственно (истинно) профессиональное заболевание,
развивающееся вследствие длительного воздействия производственной вибрации, с
вовлечением в патологический процесс опорно-двигательного аппарата,
периферических нервов, сосудов и мышц, сердечно-сосудистой, нервной,
пищеварительной и эндокринной систем, специфических функций женского и мужского
организма и характеризующееся полиморфностью клинической картины.
Краткая история
вопроса. Первые
случаи заболевания описаны в 1911 году Zoriga,
а в нашей стране в 1924 году – М.Е. Маршак, в 1932 году – Н.Р. Вольфовской, в
1940 и 1947 г.г. – Л.Н. Грацианской. Вибрационной болезнью в свое время
занимались Е.Ц.Андреева-Галанина, Э.А.Дрогичина, В.Г.Артамонова и др.
Актуальность
вопроса.
Вибрационная болезнь в Омском регионе в структуре профессиональных заболеваний
занимает 5 место после поражения Опорно-двигательного аппарата, периферических
нервов и сосудов, инфекционных поражений, пылевой патологии органов дыхания и
профессиональной тугоухости.
«Виброопасные
производства»:
угольная, горнодобывающая, дерево-, металлообрабатывающая промышленность,
сельскохозяйственное производство, машиностроение, авиа- и судостроение и др.
«Виброопасные
профессии»: горнорабочие,
проходчики, шахтеры, строители, дорожники, вальщики леса, водители
автомобильного, железнодорожного, водного и воздушного транспорта, тяжелых
сельскохозяйственных машин, клепальщики, шлифовальщики, бетонщики, наждачники,
заточники, формовщики и др.
Этиология вибрационной болезни.
Основной причиной вибрационной болезни
является воздействие вибрации.
Сопричинами являются:
- физическое перенапряжение (статическое
– удержание инструмента весом от 2,5 до 54 кг),
- вынужденная неудобная рабочая поза,
- неблагоприятные факторы микро- и
макроклимата.
Вибрация характеризуется виброскоростью,
виброускорением, амплитудой и частотой. Выделяют низкочастотную (8-16 Гц), среднечастотную
(32-64 Гц) и высокочастотную (125-1000 Гц) вибрацию.
Источниками вибрации являются
электрические, пневматические и дизельные машины и инструменты вращательного,
поступательного и ударного механизма действия.
Воздействие вибрации на организм работника
возможно через руки (локальная вибрация), с опорных поверхностей (пол, кабина,
обрабатываемое изделие, на котором вынужден стоять работник) на точки опоры –
ноги и кости таза (общая вибрация), через руки и точки опоры (сочетанная
вибрация).
Патогенез вибрационной болезни.
В развитии вибрационной болезни выделяют
3 звена.
1. Локальное
воздействие вибрации на соприкасающуюся с генератором вибрации часть тела (чаще
всего - руки). Повреждению подвергаются кожа, подкожно-жировая клетчатка,
кости, связки, сухожилия, суставы, кровеносные и лимфатические сосуды,
рецепторный аппарат и периферические нервы. Это звено патогенеза обусловливает
локальные проявления вибрационной болезни.
2. Нервно-рефлекторной звено. Вибрация воспринимается
специфическими рецепторами – тельцами Фаттера-Паччини, располагающимися в коже,
мышцах, периферических сосудах и др., деформация которых под воздействием
вибрации приводит к генерации электрических (нервных) импульсов. Последние по
периферическим нервам через сплетения, задние корешки спинно-мозговых нервов,
восходящие пути спинного мозга, продолговатый мозг, варолиев мост, ножки мозга
достигают коллектора всех видов чувствительности – таламуса, внутренней
капсулы, лучистого венца и задней центральной извилины, где располагается корковый
центр вибрационной чувствительности. Благодаря наличию корково-корковых,
корково-подкорковых, корково-стволовых и кортико-гипоталамических связей
эфферентная импульсация со всех этих образований мозга, в том числе и
сосудистого центра, располагающегося в продолговатом мозге, в обратном направлении
достигает органа-мишени (руки, точки опоры), откуда поступает повышенная
афферентная импульсация, что проявляется трофическими (вегетативными),
чувствительными и двигательными нарушениями. Это звено патогенеза также
обеспечивает локальные проявления вибрационной болезни.
3.
Нейро-гуморальное звено. В ответную реакцию на длительное воздействие вибрации, как
стрессорного фактора, включается неспецифическая
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система с выбросом и попаданием в
циркулирующую кровь биологически активных веществ, воздействием их на
гладкомышечные клетки стенок кровеносных сосудов (за исключением вен и
капилляров), что приводит в начальном периоде к повышению тонуса кровеносных
сосудов, их спастическому состоянию, ишемии, гипоксии, ацидозу, накоплению
недоокисленных продуктов метаболизма, дистрофическим, а в дальнейшем
деструктивным изменениям в различных тканях и органах, в большей мере в органах
и ситемах с генотипически и/или фенотипически детерминированной повышенной
уязвимостью, чувствительностью к ишемии и гипоксии, что приводит к нарушению их
функции, появлению болезненных симптомов, синдромов и развитию болезни. Это
звено патогенеза обусловливает как локальные, так и генерализованные проявления
вибрационной болезни.
Поскольку в ответную реакцию на
длительное воздействие превышающей ПДУ вибрации вовлекается и гипоталамус,
высший центр вегетативной регулиции в организме, то имеет место нарушение всех
видов обмена веществ, в том числе синтетического, инстинктивной деятельности,
интегративной и когнитивной функции мозга и др.
Повышается
активность альфа-1-адренорецепторов, что приводит к вазоконстрикции, снижается
активность бета-2-адренорецепторов, которые обеспечивают вазодилятацию.
Нарушается
содержание простагландинов – уменьшается поступление и утилизация О2 в тканях.
Повышается вязкость крови, нарушается
микроциркуляция, повышается проницаемость сосудов.
Классификация вибрационной болезни.
Согласно последней классификации
(Л.Е.Милков и др, 1985) выделяют следующие фомы вибрационной болезни:
Вибрационная болезнь от
воздействия локальной (через руки) вибрации.
Вибрационная болезнь от
воздействия общей (через точки опоры) вибрации.
Вибрационная болезнь от
воздействия сочетанной (через руки и точки опоры) вибрации.
Каждая форма вибрационной болезни
имеет 3 степени тяжести:
I
– начальные проявления (компенсированная),
II – умеренно
выраженные проявления (субкомпенсированная),
III –
выраженные проявления (декомпенсированная).
Каждой степени тяжести вибрационной
болезни соответствуют свои синдромы.
Наиболее частыми синдромами при
вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации являются: 1) синдром
вегето-сенсорной полиневропатии верхних конечностей и 2) периферический
ангиодистонический синдром без или с редкими или частыми ангиоспазмами
пальцев рук, стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях,
дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и плечевого
пояса, шейно-плечевой плексопатиями, церебральным ангиодистоническим синдромом,
3) синдром сенсомоторной полиневропатии верхних конечностей, 4) синдром
полиневропатии с генерализованными акроангиоспазмами.
Наиболее частыми синдромами
вибрационной болезни от воздействия общей вибрации являются: 1) периферический
или церебральный ангиодистонический синдром, 2) синдром сенсорной
(вегетативно-сенсорной) полиневропатии нижних конечностей с полирадикулярными
нарушениями, со вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом (вследствие
остеохондроза поясничного отдела позвоночника), с функциональными нарушениями
нервной системы (астенический синдром), 3) синдром сенсомоторной
полиневропатии, 4) синдром дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с
периферической полиневропатией (синдром энцефалополиневропатии), 5) вегетативно-вестибулярный
синдром (вестибулопатии с несистемными головокружениями, непереносимость
езды в транспорте, неустойчивость в позе Ромберга и при ходьбе, нистагмоид и
повышение вестибуловегетативных реакций.)
Недостатком принятой классификации
вибрационной болезни является ее громоздкость, трудность для запоминания и
воспроизведения, несоответствие классификации определению понятия вибрационной
болезни как поражению многих органов и систем, патология которых не включена в
классификацию.
Примерный диагноз вибрационной
болезни с учетом
классификации: Вибрационная болезнь от воздействия локальной
вибрации, I степень, компенсированная, синдром вегето-сенсорной
полиневропатии верхних конечностей, периферический ангиодистонический синдром
верхних конечностей с редкими ангиоспазмами пальцев (заболевание
профессиональное).
Клиника вибрационной болезни.
А. Вибрационная болезнь от
воздействия локальной вибрации.
В начале заболевания больные жалуются
на боли в руках после работы и в ночное время, прекращающиеся или стихающие
через 30-40 мин после начала работы, парестезии (ощущения без нанесения
внешнего раздражения) или гиперестезии на руках. В дальнейшем парестезии и
гиперестезии сменяются гипестезиями, снижением всех видов поверхностной
чувствительности (вибрационной, температурной, болевой, меньше тактильной) по
дистальному полиневритическому типу. При выраженных формах заболевания могут
иметь место сегментарные нарушения чувствительности в виде «куртки» или
«полукуртки». На смену первоначальной повышенной зябкости рук приходит
выраженное мерзнутие рук, побеление пальцев рук от холодной воды, других
охлажденных жидкостей и предметов. В дальнейшем к вызванным побелениям пальцев
рук добавляются приступы «спонтанного» побеления пальцев, чаще всего
обусловленные низкой температурой воздуха в быту и рабочей зоне. Позже
ангиоспазм переходит в гипо или атонию сосудов микроциркуляторного русла,
посинение или «почернение » пальцев рук на холоде. Умеренное снижение силы в
руках сменяется на выраженную слабость мышц верхних конечностей, особенно
сгибателей пальцев рук, неудержанием в руках деталей и инструментов без
контроля зрения. Беспокоят судороги в мышцах рук.
Из общих жалоб со стороны
нервной системы характерны астенические проявления (общая слабость,
повышенная раздражительность, обидчивость, плаксивость, головные боли к концу
рабочего дня, снижение умственной и общей работоспособности), к которым
присоединяются вегетативные проявления (лабильность АД и пульса, повышенная
потливость, «игра вазомоторов» кожи лица и шеи), позже присоединяются нарушения
основных психических функций (внимания, памяти, мышления, интеллекта, речи).
Со стороны
сердечно-сосудистой системы
предъявляются жалобы на непостоянные колющие боли в области сердца, учащение
дыхания и пульса при выполнении привычной работы.
Со стороны пищеварительной системы – диспептические жалобы.
При осмотре: руки бледные (позже –
«мраморный рисунок» кожи кистей и предплечий, акроцианоз и «почернение» пальцев
рук). При II-III степени вибрационной болезни – утолщение
межфаланговых суставов, округление и выпуклость ногтей, расширение ногтевых
фаланг пальцев рук, субатрофия межкостных мышц, тенаров и/или гипотенаров,
утолщение или истончение, повышенная ломкость и расслаивание ногтей,
гиперкератоз кожи кистей. В выраженных случаях – гипотрофия мышц плечевого
пояса.
При пальпации кисти прохладные или
холодные на ощупь, позже – «ледяные», сухие или влажные ладони. При выраженной
форме заболевания – болезненные тяжи и крепитация в мышцах надлопаточной
области, снижение пульсации на лучевых артериях.
Б. Вибрационная болезнь от воздействия общей
вибрации.
Развивается при воздействии:
- транспортной
(трактора – гусеничные = + локальная вибрация, самоходные машины, комбайны,
грузовые автомобили – МАЗы, КРАЗы и КАМАЗы = + локальная вибрация, тягачи,
самосвалы, и не только большегрузные, строительно-дорожные машины, катки,
грейдера, самоходный шахтный рельсовый транспорт),
- транспортно-технологической
(экскаваторы)
- и технологической ( станки, кузнечно-прессовое
оборудование) постоянной и непостоянной низко (1-4 Гц), средне- (8-16 Гц) и
высокочастотной (32-64 Гц) вибрации.
Учитывается стаж работы (15-20
лет), сменная, годовая и стажевая вибронагрузка.
Для ВБ от общей вибрации характерны
аналогичные локальные жалобы, данные осмотра и пальпации, но теперь со стороны
нижних конечностей. Жалобы общего характера также носят аналогичный характер.
Добавляются жалобы на боли в пояснично-крестцовой области и шейно-грудном
отделах позвоночника.
Имеют место снижение пульсового наполнения
и признаки венозной недостаточности нижних конечностей, снижение кожной
температуры стоп до 21-23˚ С (норма – 25-27˚ С) у 30,0- 40,0 %
больных.
Со стороны половых органов у
женщин – чаще указания на выкидыши, преждевременные роды, недоразвитие
плода, дистопию влагалища и матки (опущение, выпадение), обильные болезненные и
продолжительные месячные, хронические инфекционные поражения внутренних половых
органов.
У мужчин – снижение влечения и
потенции, преждевременная эякуляция, в тяжелых случаях при воздействии общей
или сочетанной вибрации – нарушение сперматогенеза.
Течение вибрационной болезни.
При продолжении контакта с вибрацией – прогрессирующее.
Прекращение контакта с вибрацией при
начальных (I степень) и реже при умеренно выраженных проявлениях (II степень)
вибрационной болезни приводит к регрессу клинических симптомов. Однако если
рациональное трудоустройство вне контакта с вибрацией и сопутствующими
неблагоприятными производственными факторами предпринимается в предпенсионном
или в пенсионном возрасте регресс заболевания маскируется нарастающими
инволютивными (возрастными) изменениями, прогрессированием сопутствующих
заболеваний и развитием новых.
Осложнения вибрационной болезни.
С определенной долей условности
(поскольку они неполно отражены в классификации вибрационной болезни) к
осложнениям вибрационной болезни можно отнести осложнения беременности и
нарушение специфических функций женского и мужского организма, преходящие,
хронические и острые цереброваскулярные и кардиоваскулярные нарушения, гипер- и
гипотоническую болезни, гастроэнтерологические нарушения, полирадикулярные
нарушения компрессионного и рефлекторного происхождения, сегментарные и
проводниковые неврологические нарушения.
Исходы вибрационной болезни.
При рациональном трудоустройстве в
стадию функциональных нарушений (I степень, начальные проявления) и молодом
возрасте заболевшего возможно выздоровление. В остальных случаях (стадия
органических поражений - II и III степень, нерациональное или позднее
трудоустройство больного) заболевание приводит к снижению общей и
профессиональной трудоспособности. Острые кардио- и цереброваскулярные
нарушения представляют угрозу для жизни больного.
В постконтактный период действия
локальной и общей вибрации через 5 лет в диагнозе вибрационная болезнь меняется
на остаточные явления вибрационной болезни от локальной или от общей вибрации
с указанием степени тяжести и синдромов.
ВОЗДЕЙСТВИЕ
ШУМА
(Пункт 3.5 Приложения № 5
Приказа МЗ и МП РФ № 90 от 14 марта 1996 г.)
Определение
понятия.
Длительное воздействие производственного шума на организм работающих
характеризуется специфическим поражением слухового анализатора и
неспецифическим поражением нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и
эндокринной систем и полиморфностью клинической картины.
Актуальность
вопроса. В России профессиональная тугоухость в
структуре профессиональной патологии составляет 9-12 % и занимает 3-е место
после поражения нервной системы и опорно-двигательного аппарата и
профессиональной пылевой патологии (в Омском регионе – в среднем за последние 5
лет 15,6 % и 4-е место).
«Шумоопасные»
производства:
добывающая, дерево-, металло-, камнеобрабатывающая промышленность, ткацкое
производство, машино-, авиа- и судостроение и др.
«Шумоопасные»
профессии: горнорабочие,
проходчики, шахтеры, клепальщики, шлифовщики, полировщики, бетонщики,
наждачники, заточники, слесари, испытатели моторов, котельщики, чеканщики,
молотобойцы, кузнецы, жестянщики, медники, листоправы и др.
Этиология шумовых поражений.
Действие шума во многих случаях
сочетается с воздействием вибрации, пыли, токсических и раздражающих веществ,
неблагоприятных факторов микро- и макроклимата, с вынужденным неудобным,
неустранимым рабочим положением тела, физическим перенапряжением, повышенным
вниманием, нервно-эмоциональным перенапряжением, что ускоряет развитие
патологии и обусловливает полиморфизм клинической картины.
Источниками шума являются двигатели,
насосы, компрессоры, турбины, пневматические инструменты, молоты, дробилки,
станки и др.
Различают:
-
по частоте:
-
низко – 200-2000 Гц,
-
средне – 2000-4000 Гц и
-
высокочастотные шумы – 4000-8000 Гц;
- по временным характеристикам:
- стабильные - с колебанием интенсивности не
более 5 дБ и
- импульсные – с резкими изменениями
интенсивности (более агрессивный);
- по длительности воздействия:
- кратковременные и
- продолжительно действующие шумы.
ПДУ шума – 80 дБА в октавной полосе со
среднегеометрической частотой 1000 Гц. ПДУ шума для конкретного работника
устанавливается с учетом тяжести и напряженности труда и в зависимости от этого
может составлять от 60 до 79 дБА.
При интенсивности
производственного шума в 85 дБА профессиональная тугоухость выявляется у 5 %
работников, при 90 – у 10 % при 100 – у 12 %, при 110 – у 34 %.
Патогенез шумовых поражений.
Индустриальный шум,
превышающий ПДУ, оказывает на организм работающего двоякое: специфическое
и неспецифическое действие.
1.
Специфическое действие шума сказывается на слуховом анализаторе, его
звуковоспринимающей части, начиная с волосковых клеток спирального органа,
являющихся рецепторами для нейронов спирального ганглия и, заканчивая нейронами
коры извилины Гешли височной доли, где расположен корковый конец слухового
анализатора, что приводит к развитию профессиональной тугоухости. Дистрофические
(обменные, обратимые), а затем деструктивные (структурные, мало- или
необратимые) изменения в слуховом анализаторе развиваются по причине длительной
работы органа слуха в режиме повышенной шумовой нагрузки, повышенной
афферентной импульсации, в истощающем режиме. Определенный вклад в развитие
профессиональной тугоухости вносит 1) механический фактор, 2) центральные
нарушения трофики слухового анализатора, 3) сосудистые нарушения.
Морфологической
основой профессиональной тугоухости в основном являются некротические
изменения в кортиевом органе и спиральном ганглии. Комбинированное действие
шума и вибрации вызывает дегенеративные изменения в вестибулярном анализаторе –
отолитовом аппарате и ампулах полукружных каналов, что обусловливает вестибулярный
синдром.
2. Неспецифическое действие шума сказывается на функции:
1)
ЦНС – вплоть
до эпилептиформных припадков;
2)
пищеварительной
системы – вплоть до язвенных дефектов;
3)
сердца –
вплоть до инфаркта миокарда;
4) сосудов – вплоть до острого
нарушения кровообращения в миокарде, мозге, поджелудочной железе и других
органах по ишемическому или геморрагическому типу.
Изменения в перечисленных выше и
других органах и системах развиваются по нейро-гуморальному механизму.
Превышающий ПДУ производственный шум является стрессорным фактором. В ответную
реакцию на длительное воздействие шума вовлекается неспецифическая
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система с выбросом и попаданием в
циркулирующую кровь биологически активных веществ, воздействием их на
гладкомышечные клетки стенок кровеносных сосудов (за исключением вен и
капилляров), что приводит к повышению тонуса кровеносных сосудов, их
спастическому состоянию, ишемии тканей и органов, гипоксии, ацидозу,
дистрофическим (обратимым), а в дальнейшем деструктивным (мало- или
необратимым) изменениям в различных тканях и органах, в большей мере в органах
и системах с генотипически и/или фенотипически детерминированной повышенной
слабостью и уязвимостью к «испытанию на прочность» через многократное и
длительное нарушение кровообращения в них.
Классификация шумовых поражений.
Классифицируются только изменения,
обусловленные специфическим действием шума на слуховой анализатор, а именно –
профессиональная тугоухость. Существует 4-х и 5-и степенная классификация
профессиональной тугоухости по В.Е.Остапкович и Н.И.Пономаревой, основанная на
выраженности снижения остроты слуха на низкие частоты (диапазона разговорной
речи), на высокие частоты и на восприятии шепотной речи.
В последнее время в оториноларингологической практике
выделяют:
1) начальные признаки воздействия шума на орган
слуха (I и II степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.);
2) легкое снижение слуха – I-я степень (III степень
тугоухости по В.Е.Остапкович и др.);
3) умеренное снижение слуха – II-я степень
(IV
степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.);
4) значительное снижение слуха – III-я степень
(V
степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.).
Различают также:
- внезапную тугоухость (развившуюся за 1 сут),
- острую (за 1-2 нед),
- подострую (за 3 нед),
- хроническую (постепенно).
Примерный диагноз специфического
шумового поражения: Двусторонняя
нейро-сенсорная тугоухость умеренной степени (заболевание профессиональное).
Клиника шумовых поражений.
Больные в первую очередь предъявляют неспецифические
жалобы:
1) со стороны нервной системы – на раздражительность, плаксивость, обидчивость,
лабильность настроения, повышенную физическую и умственную утомляемость,
нарушение сна, снижение памяти, внимания, невозможность сосредоточиться,
головные боли к концу рабочего дня, несистемные головокружения, что
укладывается в клиническую картину астенического, а затем астено-вегетативного
и астено-невротического синдромов;
2) со стороны сердечно-сосудистой системы – на вначале колющие, затем сжимающие боли в
области сердца, лабильность пульса, лабильность АД, повышенную потливость,
зябкость и мерзнутие рук и ног;
3) со стороны пищеварительной системы – на диспептические нарушения.
Несколько позже появляются
специфические жалобы: на шум, звон, писк в ушах, снижение слуха на оба
уха, непостоянной головокружение, неустойчивую походку и др.
Снижение слуха происходит вначале на
высокие частоты от 4000 до 8000 Гц, которые в основном составляют спектр частот
индустриального шума, и не затрагивают частоты от 200 до 2000 Гц, входящие в
диапазон частот разговорной речи. В дальнейшем слух снижается и на эти частоты,
больной начинает плохо различать слова, затем плохо слышать разговорную речь и
начинает предъявлять жалобы на снижение слуха.
При объективном, лабораторном,
функциональном и инструментальном исследованиях раньше по времени, чем
нарушение слуха, появляются признаки поражения нервной, пищеварительной,
сердечно-сосудистой и эндокринной систем.
Изменяется функциональное состояние
вестибулярного, зрительного и кожного анализаторов, снижается статическая
выносливость мышц, появляется тремор пальцев вытянутых рук, неустойчивость в
позе Ромберга, установочный горизонтальный нистагм, красный , быстрый, стойкий,
разлитой рефлекторный дермографизм, гипестезии с дистальных участков тела.
Угнетается пиломоторный рефлекс,
ответ на внутрикожное введение адреналина, снижается суточное содержание
катехоламинов в моче, появляются функциональные сердечные шумы, замедляется
внутрижелудочковая проводимость, повышается артериальное давление
(кардиоваскулярный синдром).
Течение шумовых поражений.
При продолжении контакта с шумом – прогрессирующее.
Прекращение контакта с шумом при
начальных признаках воздействия шума на орган слуха (I и II степень
тугоухости по В.Е.Остапкович и др.) приводит к стабилизации процесса и
частичному восстановлению остроты слуха, реже - к обратному развитию
неспецифических изменений со стороны нервной, сердечно-сосудистой и других
систем. Рациональное трудоустройство в более поздние сроки (тугоухость III-V степени по
В.Е.Остапкович и др.) является запоздалой мерой и не восстанавливает здоровье и
трудоспособность больного, так как к этому времени имеет место значительный
возраст больного, нарастание инволютивных (возрастных) изменений, прогрессирование
сопутствующих заболеваний и развитие новых.
Осложнения шумовых поражений.
С определенной долей условности к
осложнениям шумовых воздействий можно отнести преходящие, хронические и острые
цереброваскулярные нарушения, геморрагический или ишемический инсульт,
дисциркуляторную энцефалопатию, эпилептиформные припадки, преходящие,
хронические и острые кардиоваскулярные нарушения, инфаркт миокарда, гипер- и
гипотоническую болезни, острые и хронические гастроэнтерологические нарушения,
нарушения секреторной, моторной и эвакуаторной функции, эрозивные и язвенные
дефекты.
Исходы шумовых поражений.
При рациональном трудоустройстве в
стадию функциональных нарушений (I-II степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.) и
относительно молодом возрасте больного возможно частичное выздоровление и
стабилизация процесса. В остальных случаях ( III-V степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.,
нерациональное или позднее трудоустройство больного) заболевание приводит к
снижению общей и профессиональной трудоспособности. Острые кардио- и
цереброваскулярные нарушения (инфаркты, инсульты) представляют угрозу для жизни
больного.
Диагностика вибрационных и шумовых поражений.
В диагностике вибрационной болезни используются:
I.
Субъективные данные (характерные
жалобы).
II. Данные объективного обследования.
III. Данные
лабораторных, инструментальных и функциональных исследований:
а) общих (общий и расширенный
– липиды, сахар и др. анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца глистов,
ЭКГ, кровь на RW, рентгенография органов грудной полости) ,
б) специальных:
- кистевая динамометрия
– при 1-й ст. ВБ – снижается выносливость мышц, при 2-й – сила мышц в 30-40%
случаев, а выносливость всегда..(В норме сила в сгибателях пальцев рук для М -
45 кгс и больше, для Ж – 30 кгс и больше);
- альгезиометрия (болевая
чувствительность) с помощью иголки – при 1-й ст. ВБ гипалгезия по дистальному
полиневритическому типу на кистях и стопах, при 2-й ст. ВБ – и на предплечиях и
голенях;
- паллестезиометрия (вибрационная чувствительность) с помощь
камертона С 125 Гц или аппарата (ИВЧ-02, вибротестор и др.), начиная с
дистального межфалангового сустава IV пальца кистей или I пальца стоп (в норме
15-20 с) – снижение вибрационной чувствительности по дистальному
полиневритическому типу при 1-й ст. ВБ на 125 Гц, при 2-й ст. – по всему
частотному спектру;
- температурная
чувствительность с помощью
пробирок с холодной и теплой водой – снижение по тому же типу;
- тактильная чувствительность с помощью ваты – снижение по тому же типу;
- реовазография в/к и н/к с нагрузочными пробами (нитроглицерин,
лед на тыл кисти): снижается пульсовое кровенаполнение при 1-й ст. ВБ – кистей,
при 2-й – предплечий;
- УЗДГ сосудов конечностей – повышение или понижение периферического
сопротивления сосудов, изменение (отсутствие) градиента давления плечо-палец,
уменьшения кровенаполнения сосудов и кровоснабжения конечностей;
- рентгенография костей кистей, стоп, позвоночника и других по
показаниям– остеопороз (+ денситометрия), остеосклероз, разрежение костей,
«пробойниковые отверстия» в костях запястья (повторные исследования не чаще чем
через 5 лет);
- капилляроскопия ногтевого
ложе IV пальца
кистей и I пальца стоп – оцениваем:
- фон
(розовый, бледный, цианотичный, мутный),
- форму капилляров (в норме в виде шпилек для волос с артериальной
и венозной браншами и переходным коленом),
- численную плотность краевых функционирующих
капилляров ка- пилляров
на длине в 1 мм (норма 12-18),
- кровоток (медленный, быстрый, прерывистый, сплошной,
отсутствует),
- наличие пристеночных тромбов в переходном
колене – (при атонии
капилляров).
- Проба Паля –
выявление асимметрии периферического сопротивления одноименных сосудов, которая
возможна в связи с удержанием виброинструментов одной или двумя руками (arteria radialis, arteria dorsalis pedis).
- Проба Боголепова. Цель – определение реакции сосудов на перемену
положения симметричных частей тела в пространстве (уравнивание цвета опущенной
и поднятой руки или ноги в течение не более 15 с).
- Проба белого пятна. Руки сжимают в кулаки на 30 с, раскрывают
ладони, фиксируют время исчезновения белых пятен на ладонях от давления пальцев
(норма – до 5 с).
- Проба на скрытый
гипергидроз (если нет явного
гипергидроза). Наносятся болевые раздражения кожи ладони, через 15 с проверяют
влажность ладоней.
- Электронейромиография. Глобальная ЭНМГ– повышение
биоэлектрической активноси в/к при 1-й ст. ВБ без нарушения структуры. При 2-й
ст. - снижение БЭАМ на предплечиях, феномен извращения. Нарушение структуры
ЭНМГ по 2А и 2Б типу. Стимуляционная ЭНМГ – определение скорости
проведения возбуждения по чувствительным и двигательным волокнам. Замедление
проводимости возбуждения при 2-й ст. по чувствительным ветвям соматических
нервов. Двигательные ветви не страдают (?). ЭЭГ. ЭКГ.
- Холодовая проба +
тепловидение или + электротермометрия. Цель – определение адекватности
реакции кровеносных сосудов на холодовой раздражитель. Методика: охлаждение
кистей (стоп) в воде со льдом или снегом 10 мин, затем через каждые 3 мин в
течение 21 мин выполняют 8 теплоснимков. В норме к 21-й мин кровоток и
температура охлажденного участка тела восстанавливается и на 8-м теплоснимке
получают полное теплоизображение. При 1-й ст.ВБ температура восстанавливается
через 25-35 мин, при 2-й – через 40-50 мин и >.
- Кожная электротермометрия ( норма: пальцы – 32,4˚С, тыл кистей – 29,6˚С,
предплечья - 27˚С). Снижается на кистях при 1-й ст. ВБ до 25-27˚С,
при 2-й – до 25-23˚С, при 3-й – не > 22˚С.
При воздействии шума
дополнительно:
-
определение остроты
слуха на разговорную речь;
-
определение остроты
слуха на шепотную речь;
-
камертональные пробы Ринне, Вебера, Швабаха для разграничения по
ражения звукопроводящей и
звуковоспринимающей части слухового
анализатора, опыт Федеричи;
-
пороговая и
надпороговая тональная аудиометрия для определения
остроты слуха на разные частоты от 200 до
8000 Гц;
- вегетативно-вестибулярные пробы (кресло и барабан Барани, спон
танный и рефлекторный нистагм и др.).
IV.
Консультации узких специалистов
(невролога, ангиолога, кардиолога, оториноларинголога, сурдолога, при
необходимости - гастроэнтеролога, эндокринолога и др.).
V.
Данные документов (для
юридически обоснованной связи заболевания с профессией):
-
копии трудовой книжки (профессия, стаж),
-
санитарно-гигиенической
характеристики условий труда
(с указанием фактического и ПДУ вибрации и шума, продолжительности контакта с
вибрацией и шумом в течение рабочей смены, регулярности использования
коллективных и индивидуальных средств защиты, использования оздоровительных
мероприятий, проведения предварительного при поступлении на работу
профилактического медицинского осмотра, регулярности проведения периодических
профилактических медицинских осмотров и др.),
-
амбулаторной карты (учетная форма 025/У-87) с результатами
предварительного при поступлении на работу и периодических профилактических
медицинских осмотров, заболеваемостью и обращаемостью к врачам различного
профиля за все время работы в данной профессии.
Дифференциальная диагностика вибрационных и
шумовых поражений.
При воздействии локальной
вибрации. Проводится с:
- с миалгиями.
Сходство – наличие боли. Различия – при миалгии
(миозите) боль усиливается при
пальпации и выполнении движений. Нет расстройств чувствительности;
- с болезнью Рейно. Сходство – приступы побеления участков кожи.
Различия – нет болевых нарушений, побеление наступает и при волнениях, белеют
все симметричные участки тела, в том числе и не соприкасающиеся с генератором
вибрации;
- с сирингомиелией. Сходство – нарушения чувствительности. Различия
– нарушения чувствительности носят сегментарный (куртка, жилет, полукуртка) и
диссоциированный характер (одни виды чувствительности выпадают – болевая и
температурная), а другие сохраняются (тактильная и вибрационная) на одних и тех
же участках тела;
- с полиневропатиями (алкогольной, инфекционной, аллергической);
- с проявлениями шейного
остеохондроза;
- микозами кистей
(шелушение, цианоз, трещины, гиперкератоз ладоней –
консультация дерматолога)
- и др.
При воздействии общей вибрации.
Проводится посиндромно с поражением
нижних конечностей и позвоночника другой этиологии. Исключаются также другие
причины поражения сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной и нервной
системы, специфических функций женского и мужского организма.
При воздействии производственного шума.
Дифференциальная диагностика профессиональной
тугоухости проводится с тугоухостью другого генеза:
-
врожденной;
-
от использования
ототоксических медикаментов;
-
постототравматической,
-
постотоинфекционной;
-
постнейротравматической;
-
постнейроинфекционной;
- отосклеротической (стадийность: 1-я ст. - кондуктивная тугоухость,
горизонтальная кривая, костно-воздушный разрыв более 30 дБА; 2-я ст. –
сенсо-невральная тугоухость,разрыв менее 20 дБА, горизонтальная кривая; 3-я ст.
– перцептивная тугоухость, разрыва нет, но кривая горизонтальная);
-
возрастной (инволютивной);
нейроонкологической (невринома слухового нерва –
сенсоневральная тугоухость, процесс чаще односторонний, ультразвуковой порог в
норме, но латерилизация в здоровую сторону, нет 100%-й разборчивости речи,
снижение разборчивости при усилении речи, удлинен латентный период, пороги
дискомфорта резко снижены);
- нейрососудистой (артериальная гипертензия – снижение слуха после криза,
несимметричность снижения более 15 дБА, при надпороговых тестах – феномен
ускоренного нарастания громкости – 1,5-6 дБА, в норме – 0.3 дБА, ультразвуковой
порог повышен, латентный период в норме, нужна надпороговая аудиометрия -
лицензия);
- обусловленной б-нью Меньера (чаще одностороннее поражение, прогрессирует с
каждым приступом, + вегетатика, наличие кондуктивного компонента перед атакой,
который затем уходит, выраженный феномен ускоренного нарастания громкости).
Наиболее информативным методом в
дифференциальной диагностике профессиональной тугоухости является тональная
аудиометрия. Особенностями тональной аудиограммы при профессиональной
тугоухости являются:
- снижение слуха носит двусторонний симметричный
характер, различия не превышают одной степени тугоухости;
- нет существенного различия между снижением
костной и воздушной звукопроводимости;
- нормальное восприятие ультразвукового
диапазона.частот;
- аудиограмма имеет нисходящий характер с провалом
в области высоких частот от 4 до 8 тыс Гц.
Дифференциальная диагностика неспецифических
действия производственного шума со стороны нервной,
сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной и других систем представляет
определенные трудности и проводится путем исключения непрофессиональных причин
поражения этих органов и систем.
Лечение вибрационных и шумовых поражений.
Лечение должно быть:
а) индивидуальным (с учетом формы, стадии, степени тяжести,
скорости развития, осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста, пола,
массы тела, типа высшей нервной деятельности, акцентуации личности,
материального состояния, образовательного и социального ценза, семейного
статуса,
б) комплексным (этиологическим,
патогенетическим и симптоматическим).
Упор делается на этиологическое
(прекращение контакта с вибрацией и шумом) и патогенетическое лечение.
При воздействии вибрации. Лечение направлено на устранение местных и общих
проявлений вибрационной болезни посредством улучшения или нормализации обменных
процессов через улучшение или нормализацию локального и общего кровотока, микроциркуляции
и транскапиллярного обмена (ангиотрофин, пиридоксин, АТФ, аскорбиновая
кислота).
Для лечения локальных
проявлений действия вибрации:
растирание, массаж, теплые 2 или 4-х камерные ванны, аппликации парафина,
озокерита, лечебной грязи в сочетании с рапой, фонофорез средств, нормализующих
тонус капилляров (при спазме – вазодилятаторы – галидор, папаверин, но-шпа,
никотиновая кислота, при атонии - вазоконстрикторы); средства, избирательно
улучшающие периферический кровоток – андекалин, тропафен и др.;
Физиотерапевтическое лечение включает
амплипульсотерапию, УФО на воротниковую зону, ультразвук с гидрокортизоном, а
также суховоздушные ванны с набором трав, локальную баротерапию,
рефлексотерапию, в/в лазерное облучение крови, массаж плечевого пояса, лечебную
гимнастику, сероводородные, йодобромные, азотно-термальные ванны.
Для лечения генерализованных
проявлений действия вибрации и шума:
- витаминотерапия (группа В,
витамин С),
- биогенные стимуляторы
(стекловидное тело, пеллоид дистилят, экстракт плаценты, продигизон, гумизоль и
др.),
- адаптогены (элеутерококк,
китайский лимонник, женьшень, пантокрин, апилак и др.).
- циклооксигеназа-2: нестероидный
противовоспалительный препарат 7-10 дней.
При выраженном болевом синдроме –
витамины группы В, индометацин, ортофен, новокаиновые блокады.
По показаниям: транквилизаторы –
седуксен,реланиум и др., антидепрессанты - в небольших дозах в стационаре.
Лечение общих проявлений
длительного воздействия производственной вибрации и шума на нервную, сердечно-сосудистую, пищеварительную,
эндокринную и другие системы проводится соответствующими специалистами
(кардиолог, невролог, акушер-гинеколог, гастроэнтеролог и др.) с использованием
средств, избирательно улучшающих гемодинамику в соответствующих органах и
тканях, метаболитов этих органов и тканей, витаминотерапии, биогенных
стимуляторов, адаптогенов, репарантов, протекторов и других.
С учетом того, что действие вибрации
и шума на организм работающего практически всегда комбинируется с воздействие
других неблагоприятных опасных и вредных производственных факторов (пыль,
раздражающие вещества, физическое перенапряжение, неблагоприятный микро- и
макроклимат и др.) к лечению могут привлекаться другие соответствующие
специалисты.
При воздействии производственного шума.
Патогенетическое лечение
профессиональной тугоухости
включает использование :
- средств избирательно улучшающих мозговой кровоток (компламин, кавинтон, циннаризин, теоникол,
стугерон и др.);
- метаболитов нервной ткани (глютаминовая кислота, липоцеребрин,
церебролизин, аминалон, пирацетам, ноотропил, глюкоза, ионсодержащие препараты
– панагин и др.);
-
витаминотерапии (группа В, витамин С);
- биогенных стимуляторов (стекловидное тело, пеллоид дистилят, экстракт плаценты,
продигизон, гумизоль и др.);
- адаптогенов (элеутерококк, китайский лимонник, женьшень, пантокрин,
апилак и др.).
Симптоматическое лечение направлено на устранение шума, писка, звона в
ушах.
Консервативными методами лечения
профессиональной тугоухости возможно добиться некоторого улучшения слуха или
стабилизации процесса. Полного восстановления слуха добиться нельзя.
Хирургическому лечению
профессиональная тугоухость не подлежит.
Профилактика вибрационных и шумовых поражений.
Профилактике служит:
1. Совершенствование генераторов
вибрации и шума и технологических процессов.
2. Качественное проведение
предварительного при поступлении на работу профилактического медицинского
осмотра согласно Приказа МЗиМП
РФ № 90 от 14 марта 1996 года, Приложения № 1, пунктов 5.3, 5.3.1, 5.3.2, 5.4 и
Приложения № 4, основная цель которого – определение профессиональной
пригодности к работе в контакте с вибрацией и шумом.
Обязательный состав врачебной комиссии:
при воздействии локальной вибрации и шума:
невропатолог,- оториноларинголог,- терапевт; при воздействии общей вибрации: -
невропатолог, - оториноларинголог, - терапевт, - хирург, - офтальмолог.
Обязательные исследования при медосмотре:
при воздействии локальной
вибрации:
- холодовая проба, - вибрационная
чувствительность, - УЗДГ сосудов рук, - рентгенография кистей;
при воздействии общей вибрации:
- дополнительно - УЗДГ сосудов ног,
- вестибулярные пробы, - аудиометрия, - ЭКГ, - рентгенография стоп.
при воздействии шума:
- шепотная и разговорная речь, тональная
аудиометрия, вегетативно-вестибулярные пробы.
(Используется ГОСТ 12.4.062-78).
Дополнительные противопоказания
к приему на работу в контакте с вибрацией (и к продолжению
работы в контакте с вибрацией):
- облитерирующие заболевания артерий,
периферический ангиоспазм;
- хронические заболевания периферической нервной системы;
- аномалии расположения женских половых органов;
- хронические воспалительные заболевания женских
половых органов;
- высокая близорукость (более 8 D).
Дополнительные
противопоказания к приему
на работу в контакте с интенсивным производственным шумом:
-
стойкое понижение слуха любой
этиологии, в т. ч. и на одно ухо;
- отосклероз и другие хронические заболевания уха;
- нарушение функции вестибулярного аппарата, в т.
ч. болезнь Меньера;
- наркомании, токсикомании,
хронический алкоголизм; выраженная ве-
гетативная дисфункция;
- все формы гипертонической болезни.
3. Регулярное, использование индивидуальных
средств защиты (виброгасящие
перчатки, виброгасящие ботинки, наушники, шлемы "беруши" и др.).
4. Наличие, исправность и
регулярное использование коллективных средств защиты: звукоизолированных кабин, помещений для персонала, для
оборудования и др.
5. Качественное и регулярное
проведение периодических медицинских осмотров согласно Приказа МЗиМП РФ № 90 от 14 марта 1996 года,
Приложения № 1, пунктов 5.3, 5.3.1, 5.3.2 и 5.4 и Приложения № 4, основная цель
которых выявление ранних, начальных признаков воздействия вибрации и шума и
начальных признаков общих заболеваний, которые препятствуют продолжению работы
в условиях контакта с вибрацией и с шумом.
Частота периодических медицинских осмотров.
При контакте с локальной
вибрацией: в ЛПУ – 1 раз в год, в центре профпатологии – 1 раз в 3 года.
При контакте с общей вибрацией: в
ЛПУ – 1 раз в 2 года, в центре профпатологии – 1 раз в 5 лет.
При контакте с шумом: в ЛПУ при интенсивности шума до 99 дБА 1 раз в 2
года, свыше 100 дБА – 1 раз в год, в Центре профпатологии - 1 раз в 5 лет и 1
раз в 3 года, соответственно.
6. Оздоровление лиц,
контактирующих с вибрацией и шумом
(здоровых) в условиях профилактория, дома отдыха, пансионата и групп здоровья,
производственная гимнастика, ежедневные гидропроцедуры или сухое тепло с
массажем рук, витаминотерапия.
7. Использование защиты временем – исключение чрезмерно длительного стажа работы
в контакте с вибрацией и исключение сверхурочных работ.
8. Наличие и регулярное
использование дополнительных к обеденному узаконенных оплачиваемых перерывов
для посещения гидропроцедурной (теплые
ванночки, самомассаж и растирание рук полотенцем).
Медико-социальная экспертиза
при поражениях производственной вибрацией и
шумом.
Проводится с учетом формы, стадии,
степени тяжести и осложнений вибрационных и шумовых поражений, сопутствующих
заболеваний, образовательного ценза и возраста больного.
При первой степени тяжести
вибрационной болезни
(компенсированная, стадия функциональных, обменных, обратимых изменений)
после стационарного, амбулаторного и (при возможности) санаторно-курортного
лечения возможное временное (до 2 мес) рациональное трудоустройство вне
контакта с вибрацией, физическим перенапряжением, без воздействия
неблагоприятных факторов микро- и макроклимата. При регрессе клинических
проявлений больной может продолжать работу в своей профессии с ужесточением мер
профилактики, динамическим наблюдением и оздоровлением. В дальнейшем –
диспансерное ведение, 2 раза в год стационарное лечение с временным
рациональным трудоустройством на 3-4 недели, санаторно-курортное лечение в
отпускной период.
В противном случае больной признается
стойко частично утратившим общую и профессиональную трудоспособность, стойко
нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в постоянном рациональном
трудоустройстве.
При второй и третьей степени тяжести
вибрационной болезни больной
признается стойко частично (при третьей степени возможно стойко полно)
утратившим общую и профессиональную трудоспособность, нетрудоспособным в своей
профессии, нуждающимся в постоянном рациональном трудоустройстве. Если
трудоустройство связано со снижением квалификации и заработной платы, больной
направляется на МСЭК для определения процента (степени) утраты общей и
профессиональной трудоспособности и определения III группы инвалидности на время переквалификации
(примерно на 1 год). Переквалификация рекомендуется при условии, что до выхода
на пенсию по возрасту остается более 15 лет.
При стойкой полной потере общей и
профессиональной трудоспособности
больной направляется на МСЭК для
определения II и реже I группы нвалидности по профессиональному
заболеванию и/или процента утраты общей и профессиональной трудоспособности.
При определении трудоспособности больных
с шумовыми поражениями МСЭК руководствуется только степенью тугоухости
и не учитывает неспецифические проявления действия шума на организм
работающего, что не позволяет вовремя использовать рациональное
трудоустройство.
При начальных признаках
воздействия шума на орган слуха работник признается профессионально
пригодным с ужесточением мер профилактики и использованием мер оздоровления.
При легкой, умеренной и
выраженной степени двусторонней нейросенсорной тугоухости больной
признается стойко частично утратившим общую и профессиональную
трудоспособность, стойко нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в
постоянном рациональном трудоустройстве с определением при снижении зарплаты
процента утраты общей и профессиональной трудоспособности и III-й группы
инвалидности по профессиональному заболеванию на период переквалификации.
Реже (при выраженных
неспецифических проявлениях действия шума) больной признается стойко полно
утратившим трудоспособность, нетрудоспособным и вне своей профессии,
нуждающимся в направлении на МСЭК для определения процента утраты общей и
профессиональной трудоспособности и II-й (реже I-й) группы инвалидности по профессиональному заболеванию.
Трудовые рекомендации при воздействии вибрации.
Больному противопоказан труд с воздействием:
- вибрации,
- физического (статического и динамического)
перенапряжения,
- неблагоприятных факторов микро- и макроклимата,
- длительного пребывания на ногах,
- вынужденной неудобной рабочей позы.
При воздействии шума противопоказан труд с воздействием:
- шума,
- неблагоприятных факторов микро- и макроклимата,
- вибрации,
- других неблагоприятных производственных
факторов в зависи-
мости от неспецифически пораженной системы или
органа.
Диспансеризация больных с вибрационной и шумовой
патологией.
Осуществляется согласно Приказа МЗ
СССР № 555 от 29 сентября 1989 года, Приложения 7, схемы № 18 и № 19.
| 
