Внутрибольничная инфекция

Внутрибольничная инфекция

Понятие  и  природа современной  ВБИ

определение  ВОЗ

Внутрибольничная  инфекция

•это  любое  клинически  выраженное  заболевание  микробного  происхождения, поражающее  больного  в  результате  его  госпитализации  или  посещения  лечебного  учреждения  с  целью  лечения, а  также  больничный  персонал  в силу  осуществления  им  деятельности, независимо  от  того, проявляются  или  не  проявляются  симптомы  этого  заболевания  во  время  нахождения  данных  лиц  в  стационаре.

Природа  ВБИ

•сложнее, чем казалась  долгие  годы;  она  определяется  не  только  недостаточностью  социально- экономической  обеспеченности  лечебной  сферы, но и  не  всегда  предсказуемыми  эволюциями  микроорганизмов, в т. ч. под  воздействием  экологического  пресса, динамикой  отношений  организма  хозяина  и  микрофлоры.

•Рост  ВБИ  м.б. и следствием  прогресса  медицины  при  использовании, например, новых  диагностических  и  лечебных  препаратов  и  других  медицинских  средств, при  осуществлении  сложных  манипуляций  и  оперативных  вмешательств, применении  прогрессивных,  но  недостаточно  изученных  решений. Причем  в  отдельном  ЛПУ  м.б. в  наличии  весь  комплекс  таких  причин, однако  удельный  вес  каждой  из них  в  общем  спектре  будет  сугубо  индивидуальным.

Ущерб,  связанный  с ВБИ:

•Удлинение  времени пребывания  больных  в  стационаре.

•Рост  летальности.

•Материальные  потери.

•Социальный  и  психологический  ущерб.

Этиологическая  природа  ВБИ.

Определяется  широким  кругом  м/организмов  (по  современным  данным  более  300), включающим  в  себя  как  патогенную,  так  и  условно- патогенную  флору.

ВБИ

Традиционные (банальные                      УПФ

патогены)                                                     (85%)

(15%)

Основные    возбудители ВБИ:

   Бактерии

•грамположительная  кокковая  флора:

•род  стафилококков  (виды:st. aureus, st. epidermidis, st. saprophyticus); род  стрептококков  (виды:str. pyogenes,  str. pneumoniae, str. salivarius,  str.  mutans,  str. mitis,  str. anginosus,  str. faecalis);

 Грамотрицательная  палочковидная  флора:

•1.Семейство  энтеробактерий  (20 родов)         

• род  эшерихий ( E.coli, E.blattae)

•род  сальмонелла ( S.typhimurium,  S.enteritidis)

•род  шигелла  ( Sh.dysenteriae, Sh. flexneri,  Sh. Boydii,  Sh. sonnei)

•род  клебсиелла  ( Kl. Pneumoniae, Kl. Ozaenae,  Kl. rhinoskleromatis)

•род  протей (Pr. Vulgaris, pr. Mirabilis)                                              

•род  морганелла

•род  иерсиния 

•род  гафния   серрация

•род  энтеробактер  цитробактер

•род  эдвардсиелла

•род  эрвиния   и  др.

•2.Семейство  псевдомонад

•род  Psudomonas  ( вид  Ps. aeroginosa)

Вирусы :

•-вобудители  простого  герпеса, ветряной  оспы, цитомегалии ( около 20 видов);

•аденовирусной  инфекции;

•гриппа, парагриппа;

•респираторно-синцитиальной  инфекции;

•эпидпаротита;

•кори;

•риновирусы

•энтеровирусы

•ротавирусы

•возбудители  вирусных  гепатитов.

 Грибы  (условно-патогенные  и  патогенные)

•род  дрожжеподобных ( всего 80 видов,  20 из  которых патогенны  для человека)

•род  плесневых

•род  лучистых (около 40 видов)

Источники   ВБИ

•Пациенты  ( больные  и бактерионосители) – особенно  длительно  находящиеся в стационаре.

•Медперсонал   ( больные  и бактерионосители) - особенно  длительные  носители  и  больные  стертыми  формами.

Роль  посетителей  стационаров,  как источников  ВБИ  -  незначительна !

Механизмы  и  пути  передачи

1.Фекально-оральный

2. Воздушно-капельный

3. Трансмиссивный

4. Контактный

Факторы  передачи

•Контаминированный  инструментарий,  дыхательная  и другая  медаппаратура,  белье,  постельные  принадлежности, кровати,  предметы  ухода  за  больными,  перевязочный  и  шовный  материал, эндопротезы  и дренажи, трансплантанты, спецодежда, обувь, волосы  и  руки  персонала  и  больных.

•«Влажные  объекты»- краны, раковины,  сливные  трапы, инфузионные  жидкости, питьевые  р- ры,  дистиллированная  вода, контаминированные  р-ры  антисептиков, антибиотиков, дезинфектантов  и др., кремы  для рук, вода  в  вазах  для  цветов, увлажнители  кондиционеров.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВБИ

1. В зависимости от путей и факторов передачи ВБИ классифицируют:

•Воздушно-капельные (аэрозольные)

•Вводно-алиментарные

•Контактно-бытовые

•Контактно-инструментальные

–Постинъекционные

–Постоперационные

–Послеродовые

–Посттрансфузионные

–Постэндоскопические

–Посттрансплантационные

–Постдиализные

–Постгемосорбционные

•Посттравматические инфекции

•Другие формы.

2. От характера и длительности течения:

•Острые

•Подострые

•Хронические.

3. По степени тяжести:

•Тяжелые

•Среднетяжелые

•Легкие формы клинического течения.

В зависимости от степени распространения инфекции:

•Генерализованные инфекции: бактериемия (виремия, микемия), септицемия, септикопиемия, токсико-септическая инфекция (бактериальный шок и др.).

•Локализованные инфекции

–Инфекции кожи и подкожной клетчатки (ожоговых, операционных, травматический ран, Постинъекционные  абсцессы, омфалит, рожа, пиодермия, абсцесс и флегмона подкожной клетчатки, парапроктит,  мастит, дерматомикозы и др.);

–Респираторные инфекции (бронхит, пневмония, легочный абсцесс и гангрена, плеврит, эмпиема и др.);

–Инфекции глаза (конъюнктивит, кератит, блефарит и др.);

–ЛОР-инфекции (отиты, синуситы, ринит, мастоидит, ангина, ларингит, фарингит, эпиглоттит и др.);

–Стоматологические инфекции (стоматит, абсцесс, др.);

–Инфекции пищеварительной системы (гастроэнтероколит, энтерит, колит, холецистит, гепатиты, перитонит, абсцессы брюшины и др.);

–Урологические инфекции (бактериурия, пиелонефрит, цистит, уретрит, др.);

–Инфекции половой системы (сальпингоофорит, эндометрит, др.);

–Инфекции костей и суставов (остеомиелит, инфекция сустава или суставной сумки, инфекция межпозвоночных дисков);

–Инфекции ЦНС (менингит, абсцесс мозга, вентрикулит и др.);

–Инфекции сердечно-сосудистой системы (инфекции артерий и вен, эндокардит, миокардит, перикардит, постоперационный медиастинит).

Причины способствующие сохранению высокого уровня заболеваемости ВБИ

Селекция  полирезистентной  микрофлоры

•Главная  причина – изменение  свойств  микробов,  обусловленное  неадекватным  использованием  в  лечебной  сфере  антимикробных  факторов  и  создание  в ЛПУ  условий  для  селекции  микроорганизмов  с  вторичной (приобретенной)  устойчивостью (полирезистентностью)  

•Первичная  резистентность – природный  видовой  признак  данного микроорганизма.

•Вторичная резистентность – изменение наследственной информации  под  воздействием  повреждения  и появление  микробов- мутантов, менее  чувствительных  к  воздействию  агента.

Механизм  селекции

•Микробы  с  приобретенной  устойчивостью  имеют  преимущества  перед  другими  представителями  популяции, что  приводит  к  их  селекции  и  дальнейшему  доминированию (формированию   госпитального  штамма)

Отличия  госпитального  штамма  от  обычного:

•Способность  к длительному  выживанию

•Повышенная  агрессивность

•Повышенная  устойчивость

•Повышенная  патогенность

•Постоянная  циркуляция  среди  больных  и  персонала

1-й принцип  Флеминга

   назначение  противомикробного  средства  только  при  условии  чувствительности  к  нему  возбудителя !

Рекомендации  ВОЗ (к 1-му  принципу)

•Всемерное  ограничение использования АБ  в  клинических  условиях

•Обязательное изучение спектра действия АБ  и  чувствительности  возбудителя

•Предпочтение  препарата  с  узким  спектром

•При  назначении  АБ  по жизненным  показаниям – препарат  широкого спектра, с учетом  АБ- граммы  ведущей  микрофлоры  стационара.

2-й принцип  Флеминга

    обеспечение  эффективной  концентрации  в  очаге  инфекции  (дозы- разовая, суточная, курсовая)

Рекомендации  ВОЗ (ко 2-му  принципу)

•Уменьшение   местного  использования АБ

•Уменьшение  профилактического использования  АБ

•Периодическая  корректива  АБ-терапии  на основе  исследования  микрофлоры  раны и  ее  АБ-граммы (1 раз в 4-6 дней)

•Отмена  АБ  сразу, без  постепенного  снижения  дозировки

3-й принцип  Флеминга

•Назначение  АБ  в  такой  дозе ( разовой,  суточной,  курсовой)  и  введение  таким  путем,  чтобы  максимально  ограничить  его  повреждающее  действие

Рациональное  применение  дезинфектантов

•Идеальное  дезсредство  должно:

-обладать  широким  спектром  действия  или  надежно  воздействовать на  определенных  возбудителей;

-не  терять  активности  в  присутствии  белка,  моющих  средств  и  др.;

-иметь  минимальную  токсичность;

-не  изменять  функц. св-ва  изделий

•-не  иметь  неприятного  запаха;

•- обладать  очищающим  эффектом,  хорошо  смываться  водой;

•- не  загрязнять  окружающей  среды;

•- быть  экономичным;

•- медленно  вырабатывать  устойчивость  у  возбудителей  к  нему.

Факторы,  влияющие  на  эффективность  дезинфекции

•Предварительная  очистка  предметов

•Интенсивность  микробного  загрязнения

•Концентрация  и  время  действия  препарата

•Характер  обрабатываемого  предмета

•Температура,  влажность  и  рН  среды,  при  которых  происходит  дезинфекция

Формирование  бактерионосительства

Б/носитель – важнейший  источник  ВБИ !

Б/носительство – форма  инфекционного  процесса , при  котором  наступает  динамическое  равновесие  между  макро-  и  микроорганизмом  на  фоне  отсутствия  клинических  симптомов, но с  развитием  иммуно- морфологических  реакций.

Пассаж м/организма через 5 ослабленных лиц приводит к усилению агрессивности микроба

Патогенез формирования  б/носительства

Профилактика  формирования  б/носительства

-Регулярная  качественная  диспансеризация  медперсонала

-Бакобследование  персонала  по  эпидпоказаниям

-Своевременное  выявление  инфекционных  заболеваний  среди  медперсонала

-Ежедневный  контроль  за  состоянием  здоровья  медперсонала

Контингенты  риска

-Пожилые  пациенты

-Дети  раннего  возраста, недоношенные, ослабленные  вследствие  многих  причин

-Пациенты  со  сниженной  иммунобиологической  защитой  вследствие  заболеваний (онкологических, крови, эндокринных, аутоиммунных  и аллергических, инфекций  иммунной  системы, длительных  операций )

-   Пациенты  с  измененным  психофизиологическим  статусом  обусловленным  экологическим  неблагополучием  территорий, на  которых  они  проживают  и  трудятся.

Опасные  диагностические  процедуры

•Взятие  крови

•Процедуры  зондирования

•Эндоскопии

•Пункции

•Венесекции

•Мануальные  ректальные и  вагинальные  исследования

Опасные  лечебные  процедуры

•Трансфузии

•Инъекции

•Пересадки  тканей, органов

•Операции

•Интубации

•Ингаляционный  наркоз

•ИВЛ

•Катетеризация  сосудов  и  мочевыводящих  путей

•Гемодиализ

•Ингаляции

•Бальнеологические  процедуры

Классификация  изделий  медицинского  назначения (по Сполдингу)

•«критические» предметы -хирургические инструменты, катетеры, имплантанты,  жидкости  для  инъекций, иглы   (д.б.стерильными !)

• «полукритические» -  эндоскопы, оборудование  для  ингаляций,  анестезии,  ректальные  термометры (должны  подвергаться  высокому  уровню  дезинфекции)

• «некритические» - подкладные  судна,  манжетки  тонометров,  костыли, посуда, подмышечные  термометры  т.е. предметы  контактирующие  с  кожей. (должны  подвергаться  низкому  уровню  дезинфекции  или  просто  быть  чистыми)

Недостатки  объемно-планировочных  решений

Функциональное  зонирование  подразделений  стационара.

Низкая  эффективность медико-технического  оснащения  как  предпосылка  эпиднеблагополучия

•Недостаточное  оснащение  оборудованием, инструментарием, перевязочным материалом, лекарствами;

•Недостаточный  набор и площади  помещений

•Нарушения  в работе вентиляции

•Аварийные  ситуации  на  водо-  и канализационных  сетях,  перебои  в  подаче  хол. и гор. воды, нарушения  в  тепло- и энергоснабжении

Кадровый  оптимум  стационара  (рекомендуемый  ВОЗ)

 Соотношение   врач/сестра ( в  зависимости  от  профиля  отделения)   д.б.  1:2, 1:3,  1:4  и  более в  пользу  м/сестер .

Дефицит  м/сестер -  выполнение  врачами  несвойственных  им  функций (врач  не является  специалистом  в выполнении инвазивных  мероприятий   сестринского  профиля)

 Дефицит  санитарок – расширение  сектора  деятельности  м/сестер (уборка  и т. д.), вхпдящего  в  противоречие  с  противоэпидемическими  правилами

Невыполнение  персоналом  санэпидрежима.

 «Степень  зрелости  практического  врача  оценивается  по  тому,  как  он  в лечебной  работе относится  к  гигиене».  -Мудров  М.Я.

Основные  термины  и  понятия 

•Дезинфекция- уничтожение  вегетативных  форм  микроорганизмов  на  объектах  внешней  среды (или  снижение  их  численности).

•Антисептика - уничтожение  вегетативных  форм  микроорганизмов  на  биологических объектах .

Основные  термины  и  понятия

•Стерилизация – уничтожение  всех  форм  микроорганизмов (вегетативных  и  споровых)  на  объектах  внешней  среды.

•Асептика – предупреждение  попадания микроорганизмов в  рану.