Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ)
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ)
Острая
ревматическая лихорадка / ОРЛ /.
ОРЛ - постинфекционное
осложнение острого тонзиллита либо фарингита, вызванных бета-гемолитическим
стрептококком альфа /БГСА/ у лиц от 7 до 25 лет, аутоиммунного ответа на
антигены БГСА и перекрестной активностью со схожими антигенами человека в коже,
суставах, сердце .В развитых странах наблюдается до 5 случаев на 100 тыс.
населения, в экономически слабых 20-60 случаев на 100 тыс. БГСА составляет
30% среди возбудителей фарингита .
Болезни
вызываемые стрептококком: ангина, сепсис, пневмонии ,скарлатина, токсический
шок, острый гломерулонефрит, ОРЛ .
Факторы риска: ревматизм
у родственников, дисплазия соединительной ткани, женский пол, возраст младше 25
лет ,стрептококковая инфекция, группа крови 2 и 3-я,HLA типы.
Клиника.
1.Основные
проявления:
-миокардит,
-перикардит ,
-эндокардит
/вальвулит/.
Обязательная
связь со стрептококковой инфекцией, латентный период составляет 2-4 недели, возраст
до 25 лет. Наблюдаются артриты, артралгии с положительной динамикой от
применения НПВС / диклофенак в течение 7-10 дней/. Кардиалгии, экстрасистолия
, нарушение проводимости /АВ блокада 1 степени/ ,полисерозит, недостаточность
кровообращения. Аскультативно может выслушиваться мышечный систолический шум.
Для эндокардита специфично поражение вначале митрального ,затем аортального
клапана. Хорея, ревматические узелки ,кольцевидная эритема.
2.Дополнительные
симптомы:
-лихорадка,
-артралгия /40 %/
-серозиты,
-абдоминальный
синдром.
Исход:
-выздоровление,
-хроническая
ревматическая болезнь сердца :
а/ без порока
,может быть краевой фиброз створок клапана без регургитации,
б/ порок сердца
/ дифференцировать с инфекционным эндокардитом , антифосфолипидным синдромом
,сифилисом /.
Критерии ВОЗ:
1.Большие.
2.Малые:
а/клинические
–артралгии,лихорадка
б/лабораторные
- СОЭ ,СРБ .
в/инструментальные – на удлинение интервала РО ,по ЭХОКГ –регургитация на МК ,
АОК .
г /
доказательства инфекции БГСА -титр АСЛ более 250 МЕ, обнаружение стрептококка
в мазках из зева.
Лечение ОРЛ.
Стационарный
этап,24 дня ,включает:
1.Постельный
режим ,диетическое питание /исключение аллергенов ,углеводов; увеличить
потребление белков ,углеводов / ЛФК
2.Медикаментозное
лечение .
А.Этиотропное .
-антибиотики :
В-лактамы
макролиды
полусинтетические
пенициллины-ампициллин , амоксициллин , 4-6 гр/сутки.
В.Патогенетическое
/учитывая токсическое, иммунное , аутоиммунное поражение /.
ГКС-при высокой
активности процесса/ миокардит,вальвулит /,при повторной ОРЛ ,при формировании
нового порока ,при полисерозите.До 3-х месяцев. Начальная доза преднизолона
20-30-мг/с. Если через 2 недели наступила клинико-лабораторная стабилизация
от 30 мг/с ,то каждую последующую неделю суточную дозу уменьшают на 5 мг .
Если стабилизация от 20 мг/с ,то снижают на 2,5 мг в неделю. Поддерживающая
доза 2,5 мг/с .
Дополнительно
плаквенил 200 мг на ночь.
НПВС.
Не рекомендуется
индометацин , из-за токсичности. Диклофенак 100 мг/с ,или ибупрофен 1,6 г/с.
Для профилактики гастропатии применяют ингибиторы протонной помпы. Кроме того
рекомендуются селективные препараты ЦОГ-2 . Терапия до трех месяцев.
Антигистаминные
препараты. Обоснование:тучные клетки вырабатывают серотонин,гистамин-что
увечивает сосудистую проницаемость.
Улучшение
микроциркуляции .Предотвратить сгущение крови,аггрегацию тромбоцитов ,эритроцитов;гипоксию
тканей . Подавление медиаторов воспаления, ФНОа . Пентоксифиллин 600 мг/с 4
недели . Дипиридамол в дозе 150 мг/с оптимизирует микроциркуляцию ,а в дозе
100 мг/с каждые 10 дней вызывает иммуносупрессию .
Г . Симптоматическое
лечение : антиаритмические препараты /с минимальным проаритмическим эффектом /
, лечение недостаточности кровообращения ;милдронат 1 г/с 30 дней ,предуктал
МР 35 мг 2 раза в день .
Д. Реабилитация:
психотерапевтические методы , ЛФК .
Лечение ОРЛ . Амбулаторный этап .
1.Диспансерное
наблюдение ,активное,коррекция медикаментозного лечения. Спустя 6 месяцев
осмотр ЛОР-врача и стоматолога,санация очагов инфекции.Осмотр кардиохирурга,
определение показаний для оперативного лечения / экстренные показания-
патология аортального клапана/.
2.Вторичная
профилактика-на предупреждение осложнений и рецидивов ОРЛ.Первичная-выявление
ангины,фарингита.Адекватное лечение в течение 10 дней антибактериальными
препаратами /пенициллины,гликозамины,макролиды,НПВС /Общий анализ крови через
5-10-30 дней.
Третичная-лечение
симптомов ХСН .
Вторичная:
2а/
круглогодичная бициллином-5 /1 раз в 2 недели /
2б/ сезонная
–весной и осенью / 6 недель бициллином-5 , НПВС -6 недель .
2в/ текущая-
при угрозе ОРЛ / при ОРЗ ,стрессе,хирургических вмешательствах ,
переохлаждении . 10 дней а/бактериальные препараты ,НПВС.
Профилактика
инфекционного эндокардита:
1. Группа без
аллергии к пенициллинам.
1а/ Перенесли
ОРЛ ,без порока сердца , с выздоровлением . 3 года круглогодичная бициллин
–профилактика , 2 года сезонная .Санация очагов .Окончание через 5 лет .
1б/ Перенесли
ОРЛ , приобретенный порок сердца .
Круглогодичная
бициллин-проф-ка до 18-25 лет. Или проф-ка 5 лет , в дальнейшем текущая
проф-ка.Санация очагов.
В .Раповец
Минск 2006г.
|