ОРИ: острый ринофарингит, острый обструтивный бронхит
ОРИ: острый ринофарингит, острый обструтивный бронхит
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
1-Я КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
(зав. кафедрой – профессор Чичко М.К.)
«ОРИ: острый ринофарингит, острый обструтивный
бронхит»
МИНСК, 2008
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1.
Фамилия, имя, отчество:
Гальцова Анастасия Александровна
2.
Возраст, дата рождения: 3.5
года(22.08.2000 г. рождения)
3.
Домашний адрес: ул.
Лынькова, 12-1-116
4.
Профессия, должность и место работы родителей:
мать
Лариса Александровна, 26 год, зав.складом в\ч №14860; отец Геннадий Михайлович,
29 лет, ТД – водитель.
5.
Дата поступления: 07.10.2008г.
6.
В стационар направлен: 20 детская поликлиника
7.
Диагноз направившего учреждения:
ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.
8.
Диагноз при поступлении: ОРИ,
острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.
9.
Клинический диагноз: ОРИ,
острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.
10.
Окончательный диагноз:
11.
а) основное заболевание:
ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.
б) осложнения основного заболевания: нет.
в) сопутствующее заболевание: нет.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:
При
поступлении со слов матери жалобы на: кашель, затруднённое дыхание.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболевание
началось остро, 1.10.2008г. когда поднялась температура тела до 37.7град.,
появился кашель, насморк. 06.10.2008 появилась одышка эксператорного типа.
Участковым педиатром была направлена в стационар для лечения.
Под
влиянием проводимой терапии наблюдается значительное улучшение состояние.
Контакт
с инфекционным лицом отрицает.
Заключение по анамнезу заболевания:
учитывая жалобы больной, анамнез заболевания, его длительность, - можно
предположить острую респираторную инфекцию.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
(ANAMNESIS VITAE):
1.
мать Лариса Александровна, 26 год; отец Геннадий
Михайлович, 29 лет.
Состояние
здоровья удовлетворительное.
Вредные
привычки у членов семьи отсутствуют.
Схема родословной:
I
II
III
2.
В семье один ребёнок – болен.
3.
В семье мать работает зав.складом в в\ч №14860,
отец работает в транспортном депо водителем. Материальные условия
удовлетворительные (общий бюджет семьи достаточен для нормального питания и
воспитания одного ребёнка).
4.
Ребенок родился 1м по счёту от 1й беременности.
5.
У матери роды протекали нормально.
6.
Ребенок закричал сразу.
7.
Вес при рождении 3400 г, рост 53 см.
8.
К груди приложили сразу после родов, ребенок
взял грудь хорошо.
9.
Остаток пуповины отпал на 4е сутки.
10.
Физиологической желтухи, физиологической потери
веса не было.
11.
Развитие моторики ребёнка: сидит с 5 мес,
ползает с 6 мес, ходит с 9 мес.
12.
Нервно-психическое развитие: соответствует полу
и возрасту.
13.
Нарастание веса и роста в пределах возрастной
нормы.
14.
Вскармливание естественное до 3-х месяцев.
15.
Сон обычный, аппетит нормальный.
16.
Перенесённые заболевания: ОРЗ.
17.
Профилактические прививки проводились по
возрасту.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
1.
Аллергических заболеваний у родственников не
выявлено.
2.
Первый год жизни кожа была чистой, без
патологических элементов.
3.
Аллергических реакций на продукты питания и
другие аллергены не было.
4.
В доме домашних животных нет.
5.
Питание матери во время беременности нормальное.
МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ
1. Жилищные условия:
отдельная квартира. Характеристика жилища: светлое, теплое, сухое, часто
проветривается, хорошо отапливается в холодное время года.
2. Ребенок детские учереждения
посещает – дет.сад.
3. Ребенок имеет достаточно
белья, одежду по сезону, отдельную кровать.
4. Купается регулярно 3 раза в
неделю.
6.
За ребенком ухаживает мать и отец.
7.
Прогулки систематические, ежедневные.
РЕЖИМ ДНЯ
7.00-7.15
-
встает, умывается, чистит зубы, заправляет постель
7.15-7.25
-
делает зарядку
7.25-7.40
-
1-ый завтрак
7.40-7.55
-
сборы и дорога в дет.сад.
8.00-10.45
-
1-ая половина учебного дня
10.45-11.00
-
2-ой завтрак
11.00-11.30
-
прогулка
11.30-12.15
-
2-ая половина учебного дня
12.15-13.30
-
отдых (играет со сверстниками)
13.30-14.00
-
обед
14.00-17.00
-
прогулка
17.00-17.20
-
полдник
17.20-19.00
-
помогает матери по дому или гуляет во дворе
19.00-21.00
-
смотрит телевизор
21.00-21.30
-
умывается, чистит зубы и ложится спать
21.00-7.00
-
сон.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
(STATUS PRАESENS):
Общее
состояние средней тяжести. Положение в постели активное. Ребенок активный.
Сознание ясное. Температура тела 36,6С.
Физическое развитие:
Длина
тела - 103 см
Масса
тела - 17 кг
Оценка физического развития по центильным таблицам:
Развитие
ребенка среднее гармоничное.
КОЖА
Влажность
кожи нормальная; окраска бледно-розовая. Высыпаний, шелушения, пигментных
пятен, рубцов на коже нет. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Патологические
изменения волос и ногтей отсутствуют. Видимые слизистые оболочки обычной
окраски, влажные, чистые.
Развитие
подкожной жировой клетчатки равномерное, умеренное. Толщина жировой складки:
под лопаткой - 6 мм, над остью подвздошной кости -
7 мм, над трицепсом - 9 мм, над бицепсом -
4 мм. Степень развития подкожной жировой клетчатки в норме. Тургор мягких
тканей нормальный, пастозность и отеки отсутствуют.
ЛИМФОУЗЛЫ:
Пальпируются
единичные подчелюстные лимфоузлы размером около 6 мм, эластичные, подвижные, не
спаяны с окружающими тканями и между собой, безболезненные при пальпации.
МЫШЦЫ:
Степень
развития мышц соответствует возрасту, мышцы упруги, одинаково развиты на
симметричных участках тела, тонус мышц умеренные, сила -
достаточная. Болезненность при ощупывании, при активном и пассивном движении
отсутствует.
КОСТНАЯ СИСТЕМА:
Форма
головы округлая, швы и роднички закрыты. Количество зубов: 20, все молочные.
Искривлений
конечностей нет. Форма суставов не изменена, деформаций нет. Величина
симметричных суставов одинакова. Пассивные и активные движения в суставах в
полном объеме; припухлость, болезненность, барабанные пальцы отсутствуют.
Искривления
позвоночника не выявлено.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
Грудная
клетка: форма нормостеническая; четки и рахитический кифоз отсутствуют. Грудная
клетка симметричная, обе половины участвуют в дыхании одинаково. Носовое
дыхание незначительно затруднено. Крылья носа в дыхании участвуют. Слизистое
отделяемое из носовой полости. Голос чистый. Тип дыхания грудной. Дыхание
ритмичное. Частота дыхания - 36 дыхательных движений
в минуту. Незначительные выпячивания межреберных промежутков.
Данные пальпации: голосовое дрожание в
норме.
Данные сравнительной перкуссии:
одинаковый легочной звук в обоих лёгких.
Данные аускультации:
дыхание жёсткое. Прослушиваются сухие(свистящие) хрипы на вдохе и выдохе.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Частота
пульс -- 102 ударов в минуту. Ритм пульса на лучевой артерии правильный,
наполнение и напряжение удовлетворительные, величина нормальная, сосудистая
стенка эластичная. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях. Видимой
пульсации сосудов шеи не определяется.
Осмотр области сердца:
верхушечный толчок не виден, сердечный горб, сердечный толчок, патологической
пульсации в области сердца не выявлены.
Пальпация: верхушечный толчок
пальпируется в 4-ом межреберье по среднеключичной, он локализованный, его
площадь 1 см2, толчок нормальной величины и силы. Симптом «кошачьего
мурлыканья» отрицательный.
Перкуссия: левая граница
относительное тупости сердца:
В 4-ом
межреберье по среднеключичной линии.
Аускультация сердца: тоны
ясные, ритм сердечных сокращений правильный, шумы не прослушиваются. Пульс
ритмичный, удовл. Наполнения и напряжения. Артериальное давление 100/60 мм
рт.ст.
Ортоклиностатическая проба:
| 
