Большая коллекция рефератов |
 |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ширина сосудистого пучка – 6 см. 4. Аускультация. А. Аускультация сердца: I точка: выслушиваются 2 тона; тоны ритмичные, усиленные; 1 тон громче, чем 2 тон, хлопающий. Выслушивается дующий систолический шум. II точка: выслушиваются 2 тона; тоны ритмичные, усиленные; 1 тон громче, чем 2 тон. III точка: выслушиваются 2 тона; тоны ритмичные, усиленные; 2 тон громче, чем 1 тон. IV точка: выслушиваются 2 тона; тоны ритмичные, усиленные; 2 тон громче, чем 1 тон, выслушивается дующий систолический шум. Отмечается акцент II тона в III точке. Точка Боткина-Эрба: выслушиваются 2 тона; тоны ритмичные, усиленные; 2 тон громче, чем 1 тон. Изменений конфигурации тонов ни в одной из точек аускультации нет. Ритм перепела, ритм галопа не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует. Б. Аускультация сосудов: На сонных, подключичных артериях выслушиваются 2 тона. Тоны Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье при аускультации бедренной артерии отсутствуют. Симптом Сиротинина-Куковерова отсутствует. Шум волчка при выслушивании яремных вен отсутствует. Артериальное давление 140/80 мм рт. ст. ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ 1. Осмотр полости рта. Язык высовывается по срединной линии, имеется белый налет; сосочки выражены, отпечатков зубов нет. Задняя стенка глотки гладкая, блестящая, физиологической окраски; налетов, кровоизлияний нет. Небо физиологической окраски, налетов, кровоизлияний нет. Миндалины физиологической окраски, налетов кровоизлияний, гнойных пробок, гнойников лакунах нет. Десны розовые, кровоточивости, гноетечения нет. Зубы: кариозные поражения отсутствуют, зубных протезов нет, все зубы присутствуют. 2. Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении. Форма живота обычная, в лобковой области имеется выпячивание; пупок втянут. Расширенные кожные вены, пигментация, цианотические участки отсутствуют. Перистальтические и антиперистальтические движения желудка и кишечника не отмечаются. 3. Поверхностная пальпация живота в вертикальном и горизонтальном положении. Местная и разлитая болезненность не отмечаются. Общее и местное напряжение отсутствует. Грыжевые отверстия, расхождение прямых мышц живота, опухолевидные образования отсутствуют. Асцит методом флюктуации не определяется. Увеличение органов брюшной полости не отмечается. 4. Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области, безболезненна, имеет форму цилиндра толщиной 2 см, плотноватой консистенции, с гладкой поверхностью, подвижность – 2 см в обе стороны; урчание не отмечается. Слепая кишка прощупывается в правой подвздошной области в форме безболезненного, гладкого цилиндра мягкой консистенции, толщиной 3 см; подвижность – 1 см в обе стороны; отмечается небольшое урчание; поверхность гладкая. Терминальный отдел подвздошной кишки прощупывается в правой подвздошной области в форме безболезненного, гладкого, плотного цилиндра диаметром 1 см; подвижность – 3 см в обе стороны; урчание не отмечается. Червеобразный отросток слепой кишки не пальпируется. Малая кривизна желудка не пальпируется, большая кривизна желудка не пальпируется, привратник не пальпируется. Поперечная ободочная кишка прощупывается на 2 см ниже пупка в виде плотноватой консистенции безболезненного цилиндра толщиной 2,5 см, с гладкой поверхностью; подвижность в обе стороны – 4 см; урчание отсутствует. Восходящий отдел ободочной кишки прощупывается в области правого фланка в виде мягкой консистенции цилиндра с гладкой поверхностью, толщиной 3 см, безболезненный, малоподвижный; отмечается небольшое урчание. Нисходящий отдел ободочной кишки прощупывается в области левого фланка в виде мягкой консистенции цилиндра с гладкой поверхностью, толщиной 3 см, безболезненный, малоподвижный; урчание отсутствует. Пальпация печени по Образцову. Нижний край печени не выступает из-под правой реберной дуги, находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии; мягкий, с гладкой поверхностью, острый, ровный, безболезненный. Пульсация при пальпации печени не отмечается. Пальпация желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Захарьина, Лепене, Кера-Гаусмана, Ортнера, Образцова-Мерфи, Курвуазье, Георгиевского-Мюсси отрицательные. Пальпация поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в треугольнике Шоффара не отмечается. Болезненность в точке Дежардена отсутствует. Симптомы Гротта, Мейо-Робсона, Катча отрицательные. Пальпация селезенки в горизонтальном положении и на правом боку (по Сали). Селезенка не прощупывается. Симптом Поргеса отрицательный. 5. Перкуссия живота. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Симптом Образцова отрицательный. Перкуторные размеры печени по Курлову: - 8 см – по правой срединно-ключичной линии; - 7 см – по передней срединной линии; - 5 см – по левой реберной дуге. Перкуторные размеры селезенки: продольный – 7 см, поперечный – 6 см. 6. Аускультация. Выслушиваются шумы во всех отделах кишечника. Шум трения брюшины над печенью, селезенкой не выслушивается. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ 1. Осмотр. Осмотр поясничной области: припухлости, покраснения кожных покровов нет. Визуально определяется увеличение мочевого пузыря. 2. Пальпация. Пальпация почек по Образцову и Боткину: почки не пальпируются. Пальпация мочевого пузыря: не пальпируется. Пальпация по ходу мочеточников: безболезненна. 4. Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицательный. Перкуссия мочевого пузыря: перкуторный звук над мочевым пузырем тимпанический. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ. Визуально определяется увеличение щитовидной железы. При пальпации щитовидная железа диффузно увеличена, бугристая, безболезненная, подвижная, определяются множественные узлы. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: диффузно-многоузловой токсический зоб. Предварительный диагноз поставлен на основании наличия у курируемой больной следующих синдромов: 1. Синдром изменения функции гипофиза, для которого характерны: увеличение щитовидной железы, офтальмопатия, претибиальная микседема, инфильтративная дермопатия, мышечная слабость. Из перечисленных симптомов у курируемой больной имеются: диффузное увеличение щитовидной железы (с наличием узлов), мышечная слабость. 2. Синдром высокой чувствительности ЦНС к тиреоидным гормонам: повышенная нервная возбудимость, вспыльчивость, прерывистый неглубокий сон, бессонница, суетливость, рассеянность, субфебрильная температура тела, суетливые движения, быстрая речь. Из перечисленных симптомов у курируемой больной имеются: повышенная нервная возбудимость (частые смены настроения, тревожность), прерывистый неглубокий сон, бессонница, субфебрильная температура тела. 3. Синдром повышенной активности симпатической нервной системы, для которого характерны: повышенное потоотделение, тремор пальцев рук, положительные «глазные» симптомы. Из перечисленных симптомов у курируемой больной имеются: повышенное потоотделение, положительные «глазные» симптомы (Мебиуса, Штельвага, симптом «гневного взгляда»). 4. Синдром поражения сердечно-сосудистой системы, для которого характерны: стойкая тахикардия, чувство сердцебиения в течение всего дня, быстрый и скачущий пульс, увеличение сердца за счет левого желудочка, усиление верхушечного толчка, усиленный хлопающий 1 тон в I точке аускультации сердца, систолический шум в I и IV точках, артериальная гипертензия. Из перечисленных симптомов у больной имеются: стойкая тахикардия, чувство сердцебиения в течение всего дня, быстрый и скачущий пульс, увеличение сердца за счет левого желудочка (смещение границ относительной тупости сердца влево на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии по 5 межреберью), усиление верхушечного толчка, усиленный хлопающий 1 тон в I точке аускультации сердца, систолический шум в I и IV точках, артериальная гипертензия (до 180/135 мм рт. ст.). 5. Синдром повышенной потребности тканей в кислороде: увеличиваются ЧДД и МОД, повышается основной обмен. У курируемой больной учащения дыхательных движений не отмечается. 6. Синдром повышенной моторной функции кишечника: частый оформленный стул в течение дня, иногда наблюдается понос. Из перечисленных симптомов у больной имеются поносы 3-4 раза в неделю. 7. Синдром повышенного липолитического действия тиреоидных гормонов: потеря массы тела больным. У курируемой больной отмечается потеря массы тела в последние 2 месяца. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 1. Данные лабораторных исследований. 1). Биохимический анализ крови (15.03.06 г.): Билирубин общий – 14 мкмоль/л (в норме 8,5-20,5 мкмоль/л) Калий – 5,0 ммоль/л (в норме 3,5-6,5 ммоль/л) Натрий – 141 ммоль/л (в норме 126-152 ммоль/л) Хлор – 111 ммоль/л (в норме 98-107 ммоль/л) Мочевина – 5,14 ммоль/л (в норме 1,7-7,5 ммоль/л) Общий белок – 70 г/л (в норме 65-85 г/л) Альбумины – 37 г/л (в норме 38-44 г/л) Холестерин общий – 4,51 ммоль/л (в норме 3,1-5,7 ммоль/л) АЛТ – 25,2 u/l (в норме 0-31 u/l) АСТ – 35,5 u/l (в норме 0-31 u/l) Коэф. де Ритиса – 1,41 (в норме 0,91-1,75) ГГТ – 18,5 u/l (в норме 7-32 u/l) ЛДГ – 496,9 u/l (в норме 226-451 u/l) Заключение: отмечается незначительное снижение содержания альбуминов в сыворотке крови; повышение активности АСТ, ЛДГ. 2). Определение содержания свободного тироксина в крови (30.03.06 г.): Т4 – 31, 43 пм/л (в норме 10,0 – 25,0 пм/л) Заключение: повышение содержания свободного тироксина в сыворотке крови. 3). Определение содержания кортизола в сыворотке крови (16.03.06 г.): Кортизол – 534,9 нм/л (в норме 48,3 – 663 нм/л) Заключение: содержание кортизола в сыворотке крови в норме. 4). Полный анализ крови (30.03.06 г.): ПТИ – 86% (в норме 80-105%) Протромбиновое время – 15,8 с (в норме 15-18 с) Фибриноген – 3,7 г/л (в норме 2-4 г/л) WBC – 9,0∙109 (в норме 4-9∙109) RBC – 4,63∙1012 (в норме 4,5-5∙1012) HGB – 138 г/л (в норме 120-180 г/л) HCT – 0,43 (в норме 0,36-0,48) MCV – 93,1 фл (в норме 75-95 фл) MCH – 29,8 пг (в норме 28-34 пг) MCHC – 320 г/л (в норме 300-380 г/л) PLT - 220∙109 (в норме 150-400∙109) Заключение: общий анализ крови в норме. 5). Гликемический профиль (24.03.06 г.): 800 – 6,1 ммоль/л 1000 – 10,4 ммоль/л 1400 – 6,7 ммоль/л 1900 – 6,4 ммоль/л 2200 – 5,7 ммоль/л Заключение: отмечается снижение толерантности к углеводам. 6). Анализ мочи по Нечипоренко (28.03.06 г.): Лейкоциты – 3000 (в норме до 4000 в мл) Эритроциты – 0 (в норме до 1000 в мл) Цилиндры – 0 (в норме до 20 в мл) Заключение: анализ мочи в норме. 7). Анализ мочи (28.03.06 г.): Цвет – соломенно-желтый Удельный вес – 1004 (в норме 1005 – 1025) Прозрачная Белок – 0 г/л Заключение: анализ мочи в норме. 2. Данные инструментальных исследований. 1). Ультразвуковое исследование щитовидной железы (29.03.06 г.). Заключение: УЗИ – признаки диффузно-узлового зоба на фоне аутоиммунного заболевания. 2). Электрокардиография (15.03.06 г.). Заключение: Ритм синусовый, правильный. Выраженная синусовая тахикардия. Блокада передне-верхнего разветвления ЛНПГ. ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка. 3). Сцинтиграфия щитовидной железы (30.03.06 г.). На сцинтиграмме в передне-задней проекции визуализируется щитовидная железа, расположенная низко над грудиной, обе доли и перешеек увеличены (левая доля в большей степени, чем правая), контуры нечеткие. Накопление РФП в паренхиме обеих долей повышено, левая доля накапливает больше, чем правая, распределение неравномерное. В среднем и нижнем сегментах левой доли определяется очаг со сниженным накоплением изотопа. В среднем и нижнем сегментах правой доли определяется очаг с накоплением изотопа, равным окружающей ткани. Возможен АИТ - ? 5. Консультации специалистов. 1). Консультация хирурга (31.03.06 г.). Заключение: диффузно-узловой зоб IV ст., тиреотоксикоз II ст. Рекомендовано: 1. Оперативное лечение в плановом порядке. 2. Цитология узлов КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: а). Основное заболевание: диффузно-многоузловой токсический зоб II ст. б). Сопутствующие заболевания:снижение толерантности к углеводам. в). Осложнения основного заболевания: тиреотоксикоз II ст., тиреотоксическое сердце. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА Согласно классификации ВОЗ, зоб подразделяется на: 0 ст.: щитовидная железа не пальпируется, визуально не определяется; 1 ст.: щитовидная железа пальпируется, визуально не определяется; 2 ст.: щитовидная железа пальпируется, визуально определяется ее увеличение. У курируемой больной визуально определяется увеличение щитовидной железы; щитовидная железа пальпируется, при пальпации определяется диффузное увеличение долей и перешейка щитовидной железы; железа уплотнена, с бугристой поверхностью, безболезненна, подвижна; определяются множественные узлы (признаки зоба II ст. по классификации ВОЗ). Согласно данным ультразвукового исследования щитовидной железы, у больной имеются УЗИ – признаки диффузно-узлового зоба на фоне аутоиммунного заболевания. Согласно данным сцинтиграфии щитовидной железы, отмечается увеличение обеих долей и перешейка, нечеткие контуры; повышенное накопление РФП в паренхиме обеих долей с неравномерным его распределением; в среднем и нижнем сегментах левой доли определяется очаг со сниженным накоплением изотопа; в среднем и нижнем сегментах правой доли определяется очаг с накоплением изотопа, равным окружающей ткани. Согласно данным консультации хирурга, у больной имеется диффузно-узловой зоб IV ст. по классификации Николаева, что соответствует II ст. зоба по классификации ВОЗ. У больной отмечается повышение содержания свободного тироксина в сыворотке крови. Таким образом, подтверждается основное заболевание: диффузно-многоузловой токсический зоб II ст. Согласно классификации В.Т. Баранова (1977), различаются следующие степени тяжести тиреотоксикоза: I ст.: нерезко выраженная симптоматика, пульс не более 100 в минуту, основной обмен не превышает +30%; II ст.: отчетливо выраженная симптоматика, снижение массы тела, тахикардия 100 – 120 в минуту, основной обмен от +30 до +60%; III ст.: выраженный дефицит массы тела, тахикардия свыше 120 в минуту, нередко мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, поражение печени, основной обмен превышает +60%. У больной имеется отчетливая симптоматика тиреотоксикоза (синдром высокой чувствительности ЦНС к тиреоидным гормонам, синдром повышенной активности симпатической нервной системы, синдром поражения сердечно-сосудистой системы, синдром повышенной моторной функции кишечника, синдром повышенного липолитического действия тиреоидных гормонов), отмечается снижение массы тела, тахикардия – 104 удара в минуту (соответствует диапазону 100 – 120 в минуту), – все это соответствует тиреотоксикозу II степени тяжести как осложнению основного заболевания. Для тиреотоксического сердца характерны: стойкая тахикардия, увеличение сердца за счет левого желудочка, усиление верхушечного толчка, усиленный хлопающий 1 тон в I точке аускультации сердца, систолический шум в I и III точках, ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка. У курируемой больной имеется стойкая тахикардия (более 100 ударов в минуту), увеличение сердца за счет левого желудочка (смещение границ относительной тупости сердца влево на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии по 5 межреберью), усиление верхушечного толчка, усиленный хлопающий 1 тон в I точке аускультации сердца, систолический шум в I и III точках; отмечаются ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка. Таким образом, у курируемой больной имеется тиреотоксическое сердце как осложнение основного заболевания. Таким образом, подтверждается клинический диагноз: а). Основное заболевание: диффузно-многоузловой токсический зоб II ст. б). Сопутствующие заболевания:снижение толерантности к углеводам. в). Осложнения основного заболевания: тиреотоксикоз II ст., тиреотоксическое сердце.
ЭПИКРИЗ Больная Шатунова Лидия Васильевна, 76 лет, находилась на стационарном лечении в эндокринологическом отделении РКБ №1 с 15 марта 2006 года по 5 апреля 2006 года с диагнозом: а). Основное заболевание: диффузно-многоузловой токсический зоб II ст. б). Сопутствующие заболевания:снижение толерантности к углеводам. в). Осложнения основного заболевания: тиреотоксикоз II ст., тиреотоксическое сердце. Диагноз был поставлен на основании: - жалоб больной на чувство сердцебиения в течение всего дня, периодически появляющееся чувство жара, повышенную потливость, жидкий стул, выраженную общую слабость, головокружения, тревожность, частые смены настроения, поверхностный прерывистый сон, бессонницу, похудание, подъемы артериального давления; - данных объективного исследования: визуально определяющееся увеличение щитовидной железы, при пальпации щитовидная железа диффузно увеличена, бугристая, безболезненная, подвижная, определяются множественные узлы; положительные симптомы Мебиуса, Штельвага, симптом «гневного взгляда»; симметричное снижение мышечной силы; температура тела 37,10 С; стойкая тахикардия, смещение границ относительной тупости сердца влево, усиление верхушечного толчка, усиленный хлопающий 1 тон в I точке аускультации сердца, систолический шум в I и IV точках; - данных лабораторно-инструментальных методов исследования: повышение содержания свободного тироксина в сыворотке крови; наличие УЗИ– признаков диффузно-узлового зоба на фоне аутоиммунного заболевания; согласно данным сцинтиграфии щитовидной железы, увеличение обеих долей и перешейка, нечеткие контуры; повышенное накопление РФП в паренхиме обеих долей с неравномерным его распределением; наличие в левой доле очага со сниженным накоплением изотопа; наличие в правой доле очага с накоплением изотопа, равным окружающей ткани. Больной было проведено лечение: мерказолил, анаприлин, дигоксин, феназепам, рибоксин, кокарбоксилаза, панангин, эгилок. Состояние больной улучшилось: чувство сердцебиения и тахикардия стали непостоянными, снизилось артериальное давление, уменьшилась слабость. С 6 апреля 2006 года больная переведена в хирургическое отделение для оперативного лечения. ЛЕЧЕНИЕ 1. Консервативное лечение до эутиреоидного состояния. 1) Антитиреоидные препараты: Rp.: Tab. Mercazolili 0,005 N 60 D.S. Принимать внутрь по 3 таблетки 3 раза в день. 2) β-адреноблокаторы: Rp.: Tab.Anaprilini 0.04 N 30 D.S. Принимать внутрь по ½ таблетки 2 раза в день за 10-15 минут до еды. 3) Средства, влияющие на адренэргическую иннервацию: Rp.: Tab. Reserpini 0,0001 N 30 D.S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день. 4). Транквилизаторы: Rp.: Tab. Phenazepami 0,0005 N 20 D.S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день. 5) Препараты йода: Rp.: Sol. Iodi spirituosae 5% 10.0 D.S. По 5 капель 3 раза в день после еды на молоке. 6) Препараты, содержащие белладонну: Rp.: Tab. Bellataminali N 50 D.S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды. 7) Витамины. Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% 1 ml D.t.d. N 20 in amp. S. Внутримышечно 2 раза в сутки. 8) Анаболизирующая терапия Rp.:Sol. Retabolili oleosae 5%- 1 ml D.t.d. N 3 in amp. S. Вводить внутримышечно по 1 мл 1 раз в неделю 2. Оперативное лечение. Подготовка к операции: лечение до эутиреоидного состояния, санация полости рта, препараты йода 10-15 дней до операции. Объем операции: субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы. 3. Лечение радиоактивным йодом – при рецидивах после операции: препараты I131. Первая доза 2,5 МБк. Через 2 недели повторное облучение после обследования. Перерыв на 3 – 4 мес. и повторный курс.
ПРОГНОЗ Благоприятный. Возможны рецидивы заболевания, а также послеоперационные осложнения: кровотечение с блокадой блуждающего нерва, пересечение возвратного гортанного нерва, послеоперационный гипопаратиреоз. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Балаболкин М.И. Эндокринология: Учеб. пособие – М.: Медицина, 1989. – 416 с. 2. Курникова И.А., Корепанов А.М., Чернышова Т.Е., Климентьева Г.И., Схемы лечения основных заболеваний эндокринной системы: Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов. – Ижевск, 2005. – 52 с. 3. Избранные разделы преподавания внутренней медицины и эндокринологии: Методическая разработка к практическим занятиям для студентов старших курсов и преподавателей / Под ред. проф. А.М. Корепанова. – Устинов – 1985. 4. Вахрушев Я.М. – Непосредственное исследование больного. Учебное пособие. – Ижевск: Экспертиза, 2002. – 225 с. 5. Лабораторные методы диагностики: учебное пособие / Сост. Я.М. Вахрушев, Е.Ю. Шкатова. – М.: Издательство «АНК», 2004. – 80 с. 6. План клинического обследования больного. Методические рекомендации / Сост. Я.М. Вахрушев, Л.И. Ермолова, Е.В. Белова. – Ижевск: Экспертиза, 2002. – 16 с. 7. Лекарственные средства. М.Д. Машковский, т. I, II. – М.:Медицина, 1993. |
|
ОпросыКто на сайте?Сейчас на сайте находятся:345 гостей |
 |
Все права защищены © 2010 |
 |
